植入式注射座的結構及使用限制
植入式注射座的結構主要分為三個部分,包括注射座本體,導管固定鎖頭以及導管。在接受置放手術後,雖然可以取代病患自體血管作為一可靠靜脈通路使用 。但是由於仍是人工材質,仍有其使用上的限制。
1. 潛在的結構弱點
a. 導管近端(與導管鎖頭相接處)
-當創建包埋皮囊太小會出現導管與注射座鎖頭在這個交界處導管夾閉(catheter kinking)。
-或是注射座未固定在胸大肌筋膜上導致注射座本體容易在病患平躺時因為被皮下脂肪組織推擠向上導致導管與注射座鎖頭在這個交界處出現導管夾閉(catheter kinking)。
-在長期應力集中下會出現材質疲乏而導致導管斷裂(catheter fracture)
b. 固定鎖頭固定導管處
-在組裝注射座時,是先把導管接上注射座本體的連接管;此連接管在尖端有膨大部分(大於導管內徑),其末端則是與導管內徑相同。此設計會將導管撐大,其構型亦與固定鎖頭內部構型成互補共軛,達到導管固定的目的。也因為所有固定壓力都集中在位於連接管尖端膨大部的導管壁上,這也是可能的導管破損的地方
c. 導管近端1/3處
即所謂的夾閉綜合症(pinch off syndrome)此處斷裂與導管置放方式有關,文獻資料已經證明與鎖骨下靜脈穿刺有關。主要是因爲穿刺點過於內側(鎖骨內三分之一)導致導管受到鎖骨及第一肋骨的反覆夾閉,時間一長,導管因為材質疲乏導致斷裂。
綜上所述,這些潛在的結構弱點在進行置放手術時必需併入手術計劃之中,置放時需要完全避免這些潛在的結構弱點,操作要點如下
-包埋皮囊需沿胸大肌筋膜進行創建,其大小除可完整包埋注射座外,亦需包含部分導管長度,確保注射座與近端導管可在胸大肌的筋膜上,可避免皮囊大小過少及注射座受皮下組織推移之影響減少應力集中在導管近端(與導管鎖頭相接處)與導管鎖頭交界處(結構弱點a)上
-進行導管組裝時除需正確,亦需避免反復旋轉肩膀之動作。避免運動時導管沿固定鎖頭固定導管處(結構弱點b)隨著運動進行反復式旋轉進而導致導管出現材質疲乏而斷裂。
-藉由完全不施作鎖骨下靜脈穿刺而完全避免導管因為穿刺導致導管受到鎖骨及第一肋骨的反覆夾閉導致導管斷裂在導管近端1/3處(結構弱點c)
2. 為達成植入式注射座的可反覆穿刺及其水密性,矽膠膜需壓縮才能裝入植入式注射座。藉由這個需部分壓縮的特色,可以將注射針孔在針具移除之後壓縮密合。在進行穿刺時必須使用非外傷性針具(non-coring needle),其針尖為點狀針,開口在側邊,在進行矽膠膜穿刺時,僅會在矽膠膜上產生一個線性裂隙,不會造成矽膠之缺損,這一個線性裂隙可以藉由矽膠膜的壓縮完全密合。因此可完全避免造成矽膠穿刺膜的受損而影響其接受注射時的水密性。然而,一般靜脈注射或是抽血所使用的針具則是外傷性針具(cutting needle),其針尖為一斜切面,在穿刺矽膠膜時,其針尖就像打孔機一樣會在矽膠上打洞導致微小的矽膠缺損,短時間內會因為破損小,短時間內不會有太大的影響,但時間一長會導致矽膠破損。因此,植入式注射座使用上必須使用非外傷性針具(non-coring needle)才能進行穿刺使用,若是臨床單位沒有非外傷性針具,則不建議針對注射座進行穿刺使用。
3. 當今植入式注射座多可承受高壓注射,但需搭配同廠牌的可承受高壓注射的非外傷性注射針( non coring needle) 。主要原因是每家廠牌的矽膠注射座的軟硬度及其鑲嵌在注射座的溝曹不同,可能導致其針具的固定力道不同,一旦出現在高壓注射時出現注射針脫落的狀況,除會導致顯影劑外滲外,外滲顯影劑亦會在高注射壓力下,以皮囊為中心將皮膚與其下肌肉剝離分開;進而導致的可能出現的皮瓣壞死狀況。為了病患安全及萬一出現合併症的後續責任釐清及救濟措施,建議使用植入式注射座進行高壓注射時,需搭配同廠牌的可承受高壓注射的非外傷性注射針( non coring needle)。這樣才是一個標準操作。
4. 使用注射座進行輸血時,由於植入式注射座設計的關係,輸入的血液(多為濃厚紅血球濃縮液,packed RBC)在理想狀況下會先在注射腔內以雙渦流( double vortex)的方式經注射腔開口進入導管,以層流的方式(laminar flow)之後再輸注入病患的體內。由於其中腔內流體在注射腔出口處因流體模式的改變出現亂流(turbulence flow)。由於血液液輸注的速度為避免溶血不能太快,再加上注射腔出口處因的亂流,容易導致血塊凝集。因此在臨床上有需要經植入式注射座輸血時,在使用完注射座一定要作完整功能測試及立即的注射座沖洗維持(除原本治療指引建議外,經上腔靜脈途徑的植入式注射座,可再多沖洗10-20ml的生理食鹽水;若為經下腔靜脈途徑的植入式注射座,因其在體內的導管長度較長,需再多沖洗20-40ml的生理食鹽水)